Neutropenija - liječenje, uzroci, simptomi neutropenije u djece


Neutropenija - Ovaj smanjeni stupanj neutrofila u ukupnom sastavu stanica krvi na manje od 1500 / ml. Ozbiljnost stanja pacijenta, i rizik od ozbiljne komplikacije infekcije i bakterijskog porijekla ovisi o težini neutropenije.
Za odabir učinkovito liječenje je potrebno ne samo utvrditi činjenice smanjenje performansi u normalnim neutrofilnih stanicama druge klice krvi, ali pouzdano utvrditi etiopatogenetski mehanizam to opasno za pacijenta zdravstvenog stanja.


Učestalost teške neutropenije nema više od jedne epizode do 150.000 ljudi. Razina smrtnosti neutropenije različite težine u rasponu 10-60%.
Teške oblici neutropenije u kojima razina neutrofila u perifernoj krvi je 500 / ml, iznimno su rijetki, ali u praćenju bolesnika s agranulocitoza biti svjesni izuzetno visok rizik od bolesti upalne prirode, koja je zastupnik vlastitih endogenih flore pacijenta.

Uzroci neutropenije


Da bi se razumjelo patogenih mehanizama neutropenije, uzeti u obzir normalne fiziološke procese formiranja krvi i širenja tih vitalnih krvnih stanica. Cijelo razdoblje života neutrofila traje 15 dana, podijeljena je u tri faze: proliferacije krovetvornom u glavnom tijelu slobodan promet u perifernoj krvi, a po potrebi u organima i tkivima i njihove fiziološke štete.
Kršenje svaki od tih razdoblja života neutrofila može biti provokator za razvoj nekog oblika neutropenije. Dakle, kršenje proliferacije i diferencijacije granulocita u strukturi koštane srži mogu se pojaviti kao rezultat prirođenih mana, te u raznim bolestima autoimune prirode, onkopatolohyyah raznim mjestima.

S obzirom na činjenicu da je veći postotak neutrofila nije u slobodnom stanju u protoku krvi, i prianjanje na stijenki krvnih žila (zovu neutrofili marhynatnaya frakcija), stvoren za razvoj uyazyka psevdoneytropenyy. Ovo stanje karakterizira pad neutrofila u krvi, iako je ukupna razina neutrofila ostala nepromijenjena, zbog velikog broja adhezyrovannыh neutrofila.
Izolirana uništavanje velikog broja neutrofila pojavljuje samo kada je izložen antyleykotsytarni antitijela.

Neutropenija spada u kategoriju polyэtyolohychnыh sindroma, tako da mogu djelovati kao primarni uvjet, i biti komplikacija drugih bolesti. Kongenitalne bolesti s neytropenycheskym sindromom su: ciklička neutropenija, ymmunnodefytsytnыe kongenitalna stanje uzrokovano genetskim agranulocitoza, bolesti skladištenja (atsydemyya, glikogeneza) myelokaheksyya, fenotipskih abnormalnosti (metafyzarnaya hondrodysplazyya, kongenitalne dyskeratoz).
Za stečenih bolesti koje uključuju sindrom neytropenycheskym uključuju: autoimuni priroda bolesti (benigna anemije kod djece, sistemski eritemski lupus, granulomatoza Vegera), patologija koštane srži (aplastična anemija, metastaze lokalizirana u uvjetima koštane srži kanala trajan učinak ionizirajućim zračenjem), bolest zarazne prirode (generalizirana bakterijske sepse, HIV i AIDS, tsytomehalovyrusnoe poraz tuberkuloze različitih lokalizacija).

Zasebna skupina neutropenija su takozvane "oblici doziranja" koji su izazvanih toksičnih učinaka pojedinih skupina lijekova (diuretici žive, nesteroidni protuupalni lijekovi, antidepresivi, antihistaminici i antytyreodnыe).

Simptomi neutropenije


Tipični klinički simptomi u neytropenycheskom sindrom nastaje kada izraženo smanjenje neutrofile u perifernoj krvi i pokazuje simptome slične hypoplastycheskuyu anemije.
Prva karakteristika simptom neutropenije je nekrotičnog i ulcerozni promjene s lokalizacije u usnoj šupljini (krajnika, stomatitis i gingivitis), prsnu šupljinu (upalu pluća s tendencijom stvaranja apscesa i pleuralnog empyema), kožu (potkožnog apscesi, panaritiums noktiju i intramuskularno celulitis) adrectal lokalizacije mekih tkiva (gnojni paraproctitis a fistuloznih obrazac).

U situaciji u kojoj nekrotične i ulcerozni procesi utječu na tanko crijevo, razvija kliničku nekrotično enteropatija koja prikazuje izgled akutne boli u trbuhu, bez jasnog lokalizacije, mučnina i povraćanje ne odnose na jelo i crijevne atonija bolesnika s tendencijom zatvor. Opasnost nekrotično enteropatija je njegova osjetljivost na komplikacije koje ugrožavaju život bolesnika (perforacije crijeva i peritonitis).
S razvojem teške neutropenije, što je provokator produžena primjena antikonvulzivi, sulfanilamidnyh, hyposensebylyzyruyuschyh analgetici i lijekovi, formirana živopisan klinički sindrom s akutnim debi i visoke smrtnosti. Ovaj oblik se odnosi na imunološki neutropeniji agranulocitoza uzrokovan reakcijom protutijela antyleykotsytarni vlastitih neutrofilnih granulocita i čini izrazito povišenu temperaturu, glavobolju, bol bol u velikim zglobovima i teškim slabost. U razni organi i tkiva se pojavljuju čirevi s upalnom komponentom (usta, jednjak, rodnica i crijeva) do razvoja općeg septikemije. Trajanje akutne razdoblju od 3-4 dana u 30% slučajeva su kobne.

Dakle, svaki pacijent ima česte infekcije, osobito javljaju u teškom obliku, treba sumnjati na prisutnost neutropenije, osobito u bolesnika liječenih zračenjem ili citostaticima liječenja.
Na prve znakove neutropenije nema tipičnih pritužbi pacijenta, dakle, posebnu pozornost treba posvetiti fizički pregled pacijenta s obveznog pregleda usne šupljine, kože, anus, stavlja vene kateterizacija i središnje žile i palpaciju abdomena.

U tipičnim kliničkim simptomima uspostaviti pouzdanu dijagnozu "neutropenije" velika važnost je identifikacija laboratorijske izmjene.
Posebnu pozornost treba obratiti na laboratorijskom ispitivanju bolesnika s febrilne groznica, koja uključuje ne samo potpunu krvnu granulocita, ali ako je potrebno, dvostruko krvi kulture za prisutnost patogenih bakterija i gljivica oštećenja. U postoperativni bolesnici trebali ispitati sadržaj odvod uzeo diplomski, te u prisutnosti stolice preporuča olakšavanje studija provedbe na Kala klostrydyalnuyu infekcije.

Od velike je važnosti u dijagnostici neutropenije ima istraživački hematopoetskog funkciju koštane srži, gdje se ne može samo procijeniti inhibicija klica krvi, ali i kako bi se utvrdilo uzrok njegove pojave.

Neutropenija u djece


Neutropenija se javlja u djetinjstvu kao manifestaciju hipotireoza koštane srži iu različitim kriterijima dobi neytropenycheskoho sindrom razlikuju. Da, neutropenija nastaje kada dijete kvantitativan sadržaj neutrofila u krvi manja od 1.000 / mikrolitar periferne krvi. U starijoj dobi neutropeniji glavna značajka je da se smanji kvantitativni sadržaj neutrofila manji od 1500 / mm.

U dobi od jedne godine neutropenija je češće za akutne ili kronične (kliničke slike razvija tijekom nekoliko mjeseci). Primarni neytropenycheskye sindromi su tri glavna oblika: Imunološki neutropenija, kronični benigni neutropenija i genetski određena oblik.
Ako neytropenycheskyy sindrom je slaba, da dijete zabilježen je lagani pad broja neutrofila u perifernoj krvi, često obilježena asimptomatska bolest. U nekim slučajevima, tamo je često ponavljaju epizode akutne bolesti dišnog s tendencijom dugotrajnoj naravno i pridružio bakterijskih komplikacija. Tipično, podaci neutropenija ne zahtijevaju specifično liječenje i dobro na standardnu ​​terapiju antivirusnim i antibakterijskim lijekovima.

Djeca neutropenija srednje ozbiljnosti karakterizira sklonost ponavljanim septičkih bolesti do pojave znakova zarazne-toksičnog šoka.
Teška neutropenija stupnja u djetinjstvu je uvijek u pratnji bučne yntoksykatsyonnыm sindrom, užurbano vrsta groznice i teških komplikacija gnojnim destuktyvnыmy lokaliziran u prsima, usta i trbuha. Za uyazyka nepravilnog liječenja ovo stanje brzo komplicira razvoj znakova generalizirane sepse je često kobno.

U dijagnozi obvezujuća kriteriji su:
- utvrđivanje obiteljsku povijest ove bolesti;
- Procjena kliničkih simptoma, dostupne u djeteta i temeljit primarni cilj revizije;
- Tjedni procjena hemogram sa obavezno računajući sve vrste krvnih stanica (u slučaju cikličkog neutropeniji hemogram ocjenjuju najmanje dva puta tjedno po dva mjeseca);
- umjerena neutropenija u određivanju prikladnosti myelogram;
- s virusom povezane neutropenija trebali istraživanja na temu serum titar raste antyhranulotsytarnыh antitijela;

- u prisutnosti gnojne nekrotične lezije treba biti bakterijske kulture u krvi za određivanje specifične flore, izazivajući neytropenycheskoe stanje.
U djetinjstvu se može promatrati ne samo srednju neytropenycheskye stanju, ali primarni nasljedni neutropenija, od kojih svaka ima svoje specifičnosti i zajednička obilježja.



Opći kriteriji specifični za sve nasljedne neutropenije su: obiteljska povijest činjenica, debi kliničkih i laboratorijskih manifestacija tijekom prvih mjeseci života, genetski defekti su molekularno-biološke metode dijagnoze.

Za teške nasljedne neutropeniji sindrom odnosi Kostmana karakterizira autosomno recesivno prijenos neispravan gen, ali se može pojaviti sporadično pojave. Ako je ovaj uvjet je već u neonatalnom razdoblju dijete promatra česte epizode bakterijskih i zaraznih bolesti s tendencijom rekurentne naravno.
Sindrom obilježen Kostmana kvantitativno smanjenje neutrofile u krvi do razvoja agranulocitoza (u 1 ml 300 neutrofila). Djeca s sindromom Kostmana s rizikom za incidenciju akutne mijeloidne leukemije i myeloplastycheskym sindrom. Sindrom bolest Kostmana je razlog specifične namjene doživotno liječenje uz korištenje čimbenik stimulacije kolonija (Fylhrastym subkutano u dnevnoj dozi od 6 mg / kg tjelesne težine djeteta). U slučaju neuspjeha kolonyestymulyruyuschey TERAPIJE djeteta obavljaju alogeniču efektorsku transplantacije koštane srži.

Drugi oblik naslijeđene neutropenije, koja je u pratnji niske aktivnosti neutrofila objaviti medularni kanal, tzv "myelokaheksyya." Ova vrsta neutropenije zbog povezane promjene koje se događaju u ubrzanom apoptoze granulocita u koštanoj srži i smanjene kemotakse. Tijekom prve godine života djeteta relativna neutropenija povezana s označenim eozinofilija i povišenim razinama monocita u perifernoj krvi. Kod spajanja bakterijska infekcija označena označena neutrofilnu leukocitozu, koji je ubrzo pretvara u leukopenija.

Rijedak oblik nasljedne neytropenycheskoho sindrom koji se javlja u djetinjstvu je ciklički neutropenija, koji je naslijedio isključivo recesivno način. Glavna razlika između ovog sindroma neytropenycheskoho drugih oblika neutropenije povremen naravno uz prisutnost krize. "Ciklička" to se zove neutropenija, kao jasan vremenski okvir debi sljedeći krize (prosjek 3-8 dan) i jasnom mizhnapadnyy razdoblja (2 tjedna, 3 mjeseca). Od krize dijete izgleda svijetle kliničke i laboratorijske znakove oštrog pada broja neutrofila i istovremenog monocitoza i eozinofilija, pojave žarišta infekcije raznih lokalizacije gnojnog sadržaja. Nakon krize u djeteta neytropenycheskoho normalnom cjelokupno zdravlje i krvi performansi orthocytosis.

Glavni pristupi liječenju cikličkog neutropenija kolonija stimulirajući faktor je destinacija za dva dana prije očekivanog početka krize. Trajanje terapije ovisi o određenom brzinom normalizaciju granulocita u perifernoj krvi.

Febrilna neutropenija


Febrilna neutropenija ili "neytropenycheskaya groznica" Teško pacijenta akutna stanja koja se razvija kada se kvantitativno smanjenje neutrofila u perifernoj krvi.

Karakteristični simptomi neytropenycheskoho febrilna sindrom su: febrilna vrućica, zimica izrazio promjene prekomjerno znojenje, povećana otkucaja srca i simultano oštar pad sistoličkog krvnog tlaka do znakova hipotcnzivnog šoka.
S obzirom na činjenicu da se ljudsko tijelo označena neutrofilnim leukociti značajno smanjenje odgovoran za stvaranje imunološkog odgovora i formiranje upalnog odgovora u pacijenta se često ne može dijagnosticirati primarni fokus infekcije. Samo sa produljenim bolesti, izražen imunosupresije, postoji gnojna-septičkog fokusa različite lokacije.

Febrilna neutropenija često u bolesnika koji su više puta izloženi masovnim citostatičkih i radijacijske terapije koriste u malignih tumora, a smatra se hyperergic reakcije u odgovoru na toksičnih učinaka lijekova.
U bolesnika s febrilne neutropenije primijetio tešku tijek infekcije koja zdrava osoba ne uzrokuju trajne zdravstvene probleme. Zbog snažnog depresije imunitet u bolesnika s febrilne neutropenije uočeno brzo širenje infekcije to prvenstveno u svim tkivima i organima, čime se uzrokuje generalizirani sepsu.

Glavni agenti infekcije u febrilne neutropenije su anaerobne bakterije, Clostridia i patogeni gram-pozitivni koki i Ponovna infekcija herpes virusa i citomegalovirus.
Nakon utvrđivanja smanjenje neutrofila u kombinaciji s izrazitim yntoksykatsyonnыm sindrom je obavezno krvi uzorkovanja i biološkim tekućinama za određivanje osjetljivosti na antibiotike različitih skupina na izbor adekvatnog i odgovarajućeg režima liječenja.
U liječenja antibioticima febrilna neutropenija treba slijediti kombinirani terapijski postupak na temelju istovremene uporabe antibakterijska sredstva koja utječu na oba pozitivno i hramotrytsatelnuyu flore (augmentin 375 mg 2 puta dnevno oralno, Medakson 1 g 1 g / dan. Interno ' mišića, Gentamicin dnevna doza od 24 mg / kg intravenozno). S obzirom na činjenicu da su ovi antibakterijska sredstva štetno na patogene floru i na svojim korisnim crijevne mikroflore, uzrokujući širenje gljivičnih infekcija je obavezna primjena antifungalnih lijekova (flukonazol u dnevnoj dozi od 400 mg intravenozno ili oralno ).

Učinkovitost empirijske antimikrobne terapije procjenjuje, obično unutar prva dva dana, au nedostatku pozitivnih dinamike kliničkih i laboratorijskih parametara treba biti masivan antifungalna terapija (amfotericin B u dnevnoj dozi od 025 mg / kg intravenski drip).
Do nespecifičnih simptomatskom liječenju koja se koriste po strogim indikacijama olakšati stanje pacijenta i spriječiti moguće komplikacije uključuju: transfuzijom granulocita mase i administracija hiperimunih plazmi intravenskom infuzijom.

Benigni neutropenija


Kronični benigna neutropenija je patologija krvi, promatrati samo u djetinjstvu ne više od dvije godine i ne zahtijeva specifičnu terapiju.
Registriranje izmjena krvi djeteta, potvrđujući neutropenija opravdava za liječnički pregled od strane liječnika različitih profila (hematolog, alergije-imunolog, neonatologa, pedijatra). Ova patologija krv ne uzrokuje ozbiljne zdravstvene probleme i psihomotorni razvoj.

Bilo posebne etiopatogenetski čimbenici benigne neutropenije u djetinjstvu ne postoji i znakovi promjena u bijelim krvnim slike hematologa često povezan s nesovershennostyu sustava u krvi, zbog nedovoljne zrelosti krvotvornog tkiva.
U niskom kvantitativnom sadržaju neutrofila u krvi nije pronađena nikakvih drugih promjena. Benigna neutropenija karakterizira nije teška i gotovo 100% slučajeva imaju povoljan prognozu za život.

Uz liječenje benigne neutropenije koristiti samo antibakterijska i antivirusna terapija za medicinske indikacije, doza koja ne razlikuju od konvencionalnih krugova koji se koriste u bakterijskih i virusnih infekcija u male djece.

Liječenje neutropenija


Izbor odgovarajućeg tretmana ne ovisi samo o težini pacijenta, ali i prisutnosti ili odsutnosti predviđenih komplikacija i individualnim karakteristikama organizma. U određivanju pacijenta strategija liječenja, preporučuje se sat praćenje bolesti, s tim u vezi, teška neutropenija treba tretirati samo u profilu bolnici hematologije.

U situaciji u kojoj se nalazi sumnja zarazne prirode bolesti, treba odmah početi etiopatogenetski liječenje antibioticima skupine lijekova u velikim dozama nego u istom patologije bez neutropenije. Kod odabira antibakterijski lijek treba uzeti u obzir osjetljivost antimikrobno najčešćih zaraznih bolesti i njihove potencijalne toksičnosti.
Većina antibakterijskih sredstava primjenjuje intravenskom infuzijom, putem središnjeg venskog pristupa, a potvrda baketrijemije u pacijenta, izazvan Staphylococcus aureus, je indikacija za uklanjanje venski kateter.

Trajanje terapije antibioticima može varirati ovisno o obliku, neutropenije patogenih infekcija i ozbiljnosti neutropenije. Općeprihvaćene kriterije učinkovitosti antibakterijskog liječenja je poboljšanje pacijenta unutar prvih 72 sata, a nedostatak pozitivne dinamike je opravdanje za promjenu antibiotike ili povećanje doze prije primijeniti antibiotike.
Prolazna neutropenija oblik promatrana nakon uporabe imunosupresivne terapije u pacijenata oboljelih od raka i zahtijevaju empirijsko antibakterijski povećanje tretman traje u neutrofila nego 500/1 mikrolitru.

Nedostatak pozitivnih dinamike pacijenta, kada se primjenjuje antibiotska terapija može biti uzrokovana infekcija otpornih vrsta mikroorganizama, superinfekcija, izazvane dvije ili više vrsta bakterija nedovoljne serumu i razine tkiva antibiotika ili zarazne fokus ograničenom lokalizaciju (apsces).
Povezan s antibiotskom terapijom, dugoročni lyhoradyaschym bolesnici s neutropenije preporučuje imenovanje antifungalna režim liječenja (Amphotericin intravensku infuziju, 025 mg / kg na dan). Korištenje antifungalna lijekove preventivno nerazuman i ne opravdanih u liječenju neutropenije. Kao antibakterijski agens, koristi se kao preventivna mjera u bolesnika s umjerenim neutropenija, koristi trimetoprim-sulfametoksazol u maksimalne dnevne doze od 100 mg, s obzirom na moguće manifestacija njegove nuspojava (kandidijaze i crijevne sluznice usta, izazivajući otpornost na djelovanje mikroorganizama antibakterijska sredstva, myelosupressyvnoe akcije).

Nedavno je rasprostranjen tretman droga teške neutropenije uz korištenje faktor stimulacije kolonija, posebno na tip neytropenycheskoho febrilne sindroma. Također, opseg tih lijekova je sprječavanje mogućih zaraznih komplikacija u bolesnika podvrgnutih transplantacija koštane srži je nedavno krpom. Lijekovi izbora u ovoj situaciji je faktor stimulacije kolonije s dokazane učinkovitosti (Fylhrastym 5 mg / kg 1 dan intravenski, Molhramostyn dnevna doza 5 mg / kg potkožno) se primjenjuje na normalizaciju neutrofila u krvi.

Također u liječenju neutropenije Simptomatično je uporaba droga sama ne utječe na proces poboljšanja proliferaciju i sazrijevanje neutrofila, ali imaju utjecaj na proces podjele i raspada. Proizvodi iz ove skupine su glukokortikoidni hormona (hidrokortizona u dnevnoj dozi od 250 mg), lijekovi koji pojačavaju na metaboličke procese u tijelu (pentoksil dnevnoj dozi od 600 mg oralno, Leykohen do 002 g 3 g / dnevno Methyluracilum 2 g / dan) i stopa folne kiseline dnevnoj dozi od 1 mg / kg 1.

S kirurških postupaka liječenja neutropenije uzrokovano povećanom uništenje neutrofila u slezeni, prikazan drži splenectomy. Apsolutne kontraindikacije za proizvod ovog rada je teška stupanj neytropenycheskoho sindrom i generalizirana infekcija.